Palestrantes discutem conceitos básicos da auditoria médica e Lei Geral de Proteção de Dados
Na última quinta-feira (26), a Academia Nacional de Seguros e Previdência – ANSP realizou palestras sobre o tema “Auditoria médica digital e impactos na gestão atuarial da saúde suplementar” em mais uma edição do Café com Seguro. A live foi apresentada pelo presidente, João Marcelo dos Santos e contou com a presença da atuária e coordenadora da Cátedra de Ciência Atuarial da ANSP, Magali Zeller, que ao final de cada painel fomentou o debate com suas opiniões, reflexões e questionamentos. Também teve a participação do coordenador da Cátedra de Saúde da ANSP, Josafá Ferreira Primo, Eduardo Blay e Simone Parré, que foram os debatedores do evento.
Em sua apresentação, Eduardo Blay abordou conceitos básicos da auditoria médica, definição de parâmetros e a atividade do auditor. De acordo com Blay, a auditoria médica digital na saúde suplementar é um importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados. Visa a resolutibilidade e melhoria da qualidade da prestação de serviços. A auditoria em saúde (médica e de enfermagem) avalia a adequação e o custo dos serviços médicos prestados por entidades públicas ou privadas. Examina os procedimentos realizados no tratamento do paciente, verifica se estão adequados aos respectivos diagnósticos e se as cobranças foram efetuadas conforme os custos reais, contratualmente estabelecidos e definidos em tabelas oficiais: hospitalar, AMB, Mat/Med, OPME. Verifica também a adequação dos procedimentos e cobranças a parâmetros.
“A auditoria em saúde é multiprofissional. Abrange tanto médicos, enfermeiros, técnicos, profissionais da área de análise de materiais especiais e farmacêuticos”, disse. Os parâmetros que os auditores multiprofissionais se utilizam são da Associação Médica Brasileira (AMB), que edita as tabelas de honorários e procedimentos médicos e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, e da Associação Nacional de Saúde, que edita as resoluções que normatizam as operadoras no Brasil e as normas contratuais entre cada operadora de saúde e cada prestador de serviço. A auditoria médica acompanha o processo assistencial do paciente, os direitos contratuais e no final o olhar atuarial quando da precificação de seus produtos, reforçou Magali Zeller.
“Quando o beneficiário está efetivamente internado no hospital, recebendo assistência hospitalar, inicia-se a auditoria concorrente, também chamada de auditoria hospitalar ou de prorrogações. O auditor, os médicos e equipe de enfermagem passam a acompanhar a internação, verificando o atendimento à medida que ele é realizado dentro do hospital”, explicou.
Finalmente, depois da alta do paciente a conta médica referente ao atendimento é lançada e inicia-se o processo de análise da conta. A pré analise/fechamento da conta é a última fase da auditoria médica. Uma vez dento das operadoras, as pré-análises passam a ser chamadas de contas médicas. Lá os técnicos as revisam e fazem os devidos apontamentos. São três as fases da auditoria: prospectiva, concorrente e retrospectiva.
“Elas tratam de questões como verificar se o serviço foi executado corretamente, se o que foi autorizado efetivamente foi feito, de que forma e quais os recursos utilizados, além da qualidade e o custo das ações”, revelou. Verifica-se ainda se as normas clínicas institucionais foram seguidas e se as cobranças estão de acordo com os registros de prontuário. “Tudo isso por meio de uma análise sistemática de documentos que basicamente são os prontuários”, complementou.
Os objetivos da auditoria médica são de qualidade e, na opinião de Blay, seu maior dilema é custo versus qualidade. “A medicina mais barata é a medicina de qualidade. Não é a que faz nada a mais e também não faz nada menos. É a que faz exatamente aquilo que o paciente precisa, de acordo com a situação clínica dele, oferecendo a melhor assistência, promovendo a melhor recuperação do paciente pelo menor custo”, reforçou.
Para o palestrante, atualmente o maior problema do trabalho da auditoria é que as informações e parâmetros necessários para fazer uma auditoria de qualidade não são padronizadas e precisam ser consultadas em diferentes canais, como no sistema de gestão da operadora, e-mails, documentos de diversos formatos, ou na internet. “Isso predispõe a falhas de auditoria e acarreta perda de tempo em produtividade. Estamos trabalhando com a saúde das pessoas, que é o seu bem mais importante. Então os erros de auditoria têm um custo muito alto, sejam eles financeiros ou de imagem. O que se propõe como solução hoje é a transformação digital, a consolidação das informações e do conhecimento de cada operadora em uma só plataforma”, sugeriu.
Em seus comentários, Josafá Ferreira Primo reiterou que o profissional corretor de seguro depende muito desse tipo de trabalho da operadora de saúde, principalmente aquele que não tem um médico no seu bojo de funcionários para fazer a auditoria. “Então confiamos muito na operadora e quando identificamos alguma discrepância no relatório de sinistralidade, ou seja, o gasto foi superior, entramos em contato com a empresa e solicitamos uma análise mais aprofundada”, comentou.
Segundo Bloco
No segundo painel, Simone Parré discorreu sobre Lei Geral de Proteção de Dados. A LGPD estabelece diversas regras em relação à coleta, armazenamento e utilização de dados pessoais titulares. Foi criada para garantir a privacidade e a segurança de dados pessoais. Proporciona às pessoas maior proteção e controle sobre os seus dados. “Ela abrange toda a cadeia, não diz respeito apenas a questão da segurança da informação. Trata da forma como a informação será coletada, armazenada e destinada”, contou.
Antes da lei de proteção de dados havia uma previsão na Constituição de 1988 – artigo 5, que tratava dos direitos e garantias individuais, a questão da inviolabilidade da intimidade. Simone destaca o inciso 10, que diz que a intimidade é um bem Inviolável. Que a vida privada é um é um bem inviolável e é assegurada a cada dos cidadãos brasileiros. “É uma proteção que inclusive gera indenização, tanto por dano material quanto por dano moral em caso de violação”, salientou.
De 1988 ao ano 2000 houve a inserção de uma tipificação no código penal, por meio da lei 9983 e a inclusão de mais um artigo para tipificar a conduta de divulgação de informações sigilosas ou reservadas (vazamento). “Nota-se que sempre houve uma preocupação em torno do vazamento de dados. Depois disso começou-se a pensar em outras situações. Porque a forma digital de obter ou manusear as informações proporcionou meios para se praticar ilícitos aqueles que têm um objetivo de causar dano a outrem”, analisou.
Em 2012 foi criada a Lei Carolina Dieckmann – 12737, após o vazamento de fotos íntimas e tentativas de extorsão da atriz. A situação chamou a atenção para a necessidade da criação de mais proteção, de se proporcionar maior tutela em detrimento dos crimes e delitos informáticos. Em seguida a discussão passou a girar em torno do marco civil da internet. A popularização da internet expôs várias falhas em relação à captação de dados e da criptografia de informações. “A lei 12965 trouxe esse marco civil da internet, estabeleceu alguns princípios de funcionamento, para a extração e o tráfego de dados, proteção no uso de dados pessoais, garantias, direitos e deveres para o uso da internet no Brasil. Trouxe algumas regras, estabeleceu alguns direitos, deveres e alguns princípios para regular essa relação e tratou também sobre proteção uso de dados”, pontuou.
A Lei Geral de Proteção de Dados – 13709 foi publicada no dia 15 de agosto de 2018 e entrou em vigor dois anos depois. Segundo a palestrante, essa vacatio legis acontece exatamente para que as empresas tenham tempo o suficiente para se adequar. Quanto à criação da Autoridade Nacional de Proteção de dados, que é autarquia que gerencia/fiscaliza a aplicação desta lei, ela entrou em vigor quase que imediatamente. As sanções administrativas tiveram sua vigência prorrogada para 1 de agosto de 2021, por conta da pandemia do Covid-19.
Em uma de suas inserções, Magali Zeller comentou que muitas empresas acham que podem resolver todos os problemas por meio da contratação de um advogado da LGPD. “Se esquecem que existe um compliance, que requer o envolvimento de todos os colaboradores da instituição”, endossou. Na visão da atuária, se cada um optasse pela acreditação talvez a implementação final da LGPD seria em muito facilitada.
“O maior trabalho dentro desse processo é realizar o mapeamento dos procedimentos e engajar as equipes dos parceiros comerciais e assistenciais e de toda a cadeia. Vale lembrar que auditor faz parte dessa equipe e precisa de cuidados, de ser treinado, capacitado”, frisou Simone, que durante sua palestra abordou também os conceitos de dados pessoais segundo a LGPD e os princípios que devem ser observados quando do tratamento dessas informações.
Também falou sobre titularidade do dado e explicou o papel do controlador, do operador e do encarregado (DPO). Explanou ainda a respeito das formas de tratamento de dados. “As empresas poderão se utilizar de uma a dez bases legais previstas na LGPD para o tratamento de dados. Aqui, entretanto, estamos falando especificamente de informações cadastrais”, ressalta,
“A Auditoria examina os procedimentos realizados nos pacientes de planos de saúde, verificando se estão adequados aos diagnósticos informados e se as cobranças estão em conformidade com os contratos. É um processo de conferência realizado por aquele que faz a gestão dos recursos financeiros. Quem paga a conta tem o direito de conferir”, ponderou
Nesse sentido, as formas de tratamento dos dados que poderão ser utilizadas para o exercício dessa atividade são tutela de saúde, garantia da prevenção a fraude e a segurança do titular e consentimento. Para finalizar sua palestra, a convidada compartilhou ainda informações sobre as penalidades a serem aplicadas pela autoridade Nacional de Proteção de dados.
Assista a live completa no canal da ANSP