Fraude na Saúde Suplementar é tema do Café com Seguro da ANSP

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Palestrantes abordam os diferentes atos de fraude, o impacto dessa prática no preço dos produtos de saúde e a necessidade e a importância de se conscientizar o consumidor

Na última terça-feira (23), a Academia Nacional de Seguros e Previdência – ANSP realizou uma palestra com o tema “Reflexões sobre a Fraude na Saúde Suplementar”, em mais uma edição do Café com Seguro. A abertura da live ficou por conta do Diretor do Segmento de Saúde da ANSP, Ac. Jorge Abel Peres Brazil. Teve a participação Coordenadora da Cátedra de Seguros Inclusivos, Ac. Ana Rita Petraroli, que também é Conselheira da ANSP e Advogada atuante na área securitária, criminal, contratual e de responsabilidade civil, e do Coordenador da Cátedra de Saúde da ANSP e Diretor da Ícone Consultoria, Ac. Antonio Westenberger, que contextualizaram o tema. Contou, ainda, com as presenças da Advogada, Diretora Jurídica da CNSEG, Glauce Carvalhal, da Diretora-Executiva da FenaSaúde, Vera Valente, da Executiva Médica em Gestão em Saúde Suplementar, Ac. Goldete Priszkulnik, e da Advogada especialista em seguros e planos de saúde, Ac. Milena Fratin, como debatedoras.

Em suas considerações iniciais, o Ac. Jorge Abel destacou que o foco do evento foi debater a questão da fraude nos seguros de saúde, setor que já se encontra retraído pela pressão das novas tecnologias e tratamentos com valores vultosos e enfrenta um número cada vez maior de fraudes na utilização dos produtos de saúde. Também objetivou trazer foco ao assunto, abordando com profundidade a sua ocorrência e como minimizar seus efeitos, conscientizado o consumidor. “Estamos passando por cenário desafiador para a saúde suplementar por vários motivos. Vide a questão da judicialização da saúde, o sistema de financiamento Fee for Service, desperdício, abuso e a fraude”, disse. Segundo o executivo, um estudo do IS, de 2016, chegou à conclusão de que procedimentos desnecessários ou fraudulentos correspondem a 15% do total das despesas. “É muito dinheiro no mercado tão grande e relevante como o da saúde”, apontou.

Para a Ac. Ana Rita Petraroli, este é um tema que tem preocupado não apenas os profissionais que estudam a questão do direito, do seguro e da fraude, mas também a todos aqueles que vivenciam essa problemática no dia a dia. Muito mais do que estudos, pesquisas e números, esse é um problema atual que todos estão vivenciando, seja qual for o ramo de atuação. “Nós que lidamos com seguros hoje estamos muito preocupados com essa questão da fraude, principalmente na área de saúde. Isso porque, talvez esse seja o produto de seguros mais desejado por todo mundo e, também, o mais necessário”, afirmou.

Na visão da advogada, três passos são fundamentais para avançarmos no assunto: educação; coragem de sensibilizar nossos órgãos de controle da importância do combate à essa prática; e melhora da economia. “Nosso desafio é tentar entender como nós do setor de seguros, da área de advocacia e de medicina, de todos esses organismos que, juntos, se ajudam e trabalham para o engrandecimento do seguro”, finalizou.

A apresentação do Ac. Antônio Westenberger teve o intuito de incentivar uma reflexão aprofundada sobre a atividade securitária, que tem dois princípios fundamentais que precisam ser sempre enfatizados, nunca podem ser deixados de lado: boa fé e mutualismo. “Lembrando que essa é uma atividade com características prospectivas. Quando um indivíduo contrata um plano de saúde em particular, a operadora/ seguradora não tem, deterministicamente falando, ideia do quanto esta pessoa ou entidade trará de custo para o seu portfólio. Esses aspectos precisam estar em evidências sempre que se falar na atividade securitária”, alertou.

De acordo com Westenberger, o sistema financeiro que rege essa atividade é chamado pelos atuários de financeiro atuarial da repartição simples, o que equivale a um consórcio. Na área de seguro de saúde o princípio é o mesmo, porém com uma diferença: ao invés de você saber o preço do bem antecipadamente, se faz necessário projetar esse custo. Então, a primeira grande dificuldade é estimar o custo futuro daquele grupo que se dispôs a contratar o seguro de saúde. Quando a Agência Nacional de saúde suplementar incorpora um novo item no roll, a operadora não consegue reajustar seu preço ad continuum. Ela tem que esperar um período para fazer isso, o que é um fator gerador de prejuízo. “Destaco, para reflexão, que os comportamentos oportunistas não ficam simplesmente sediados no âmbito do consumidor eles são mais amplos”, enfatizou.

Na visão de Vera Valente, esse tema ganhou muita relevância porque estamos vivendo um momento extremamente crítico da saúde privada no Brasil. O sistema está muito pressionado. “Fechamos o ano de 2022 com prejuízo de mais de 10 bilhões de reais. Muitas operadoras hoje operam no vermelho, têm mais despesas do que receitas. Existe ainda a questão de um crescente prejuízo operacional, ou seja, o setor está em prejuízo operacional”, informou.

“Realmente hoje as fraudes estão muito mais evidentes, inclusive dentro da parte médica. Há anos, o auditor médico já identificava fraudes, só que se referia a prática como registro de não conformidade (RNC). O tema não é uma novidade para o médico auditor. A questão é que tem havido uma progressão e agora tudo está mais exacerbado”, frisou a Ac. Goldete.

Na visão da médica, estamos agora numa posição muito mais fragilizada em relação às conivências correlacionadas a utilização da não conformidade. Há uma fragilidade das operadoras em relação a não terem critérios ou ferramentas suficientes de análise que permitam/ facilitem o bloqueio da fraude. “É preciso ter uma estrutura médica dentro das grandes corporações, que não é o médico do trabalho, que faça esse papel orientador dentro das companhias. Se não for possível ter um médico dentro das companhias, que o RH possa assumir, dentro de LGPD, dentro de todas as condições de sigilo, papel educativo dentro da parte de reembolso. E que o reembolso comece a ser enxergado de uma maneira que ele onera o plano”, indicou.

Glauce Carvalhal iniciou sua participação salientando que não teria muitas notícias alvissareiras, dentro do universo jurídico. Ela considera importante que tenhamos uma legislação que permita o combate efetivo a essas fraudes. Mais que isso, permita a punição dessas práticas fraudulentas. “E o que a gente percebe ao longo dos anos é que o arcabouço, seja legal ou até mesmo regulatório ainda parece frágil, incipiente quando comparado com outros ordenamentos jurídicos que são muito mais maduros no combate, na prevenção e na punição a fraude. O Brasil ainda carece de instrumentos mais efetivos para o combate às fraudes”, relatou.

Segundo a palestrante, o Código Penal tem três capitulações para todas as condutas que configura fraude. Mas não são suficientes, tendo em vista toda evolução dos delitos de fraude. “É preciso existir o crime de corrupção privada. É importante que tenhamos um dispositivo específico tratando a respeito do estímulo a fraude na contratação, no procedimento para reembolso de despesas médicos/hospitalares odontológicas o superfaturamento e na emissão de recibos”, reforçou Glauce, acrescentando a importância de se identificar as lacunas onde as organizações criminosas encontram espaço.

Em relação ao papel do corretor, a Ac. Milena Fratin falou sobre como esse profissional pode ajudar no trabalho de educação e conscientização do consumidor. “Infelizmente alguns tipos de fraudes já foram institucionalizadas no Brasil. E na cabeça de boa parte dos consumidores a prática não parece ser errada. Isso é lamentável, porque o seguro, assim como o plano de saúde, é baseado estritamente na boa fé das duas partes contratantes. E a fraude é antítese da boa-fé”, argumentou. Diante disso, o papel do consultor é orientar os clientes para que preencham corretamente a declaração pessoal de saúde na contratação. “O ideal é começar a educar o consumidor desde o momento da contratação, explicar as coberturas contratadas, se colocar à disposição para ouvi-lo e informá-lo sobre as condutas que implicam em responsabilização criminal”, concluiu.

Assista a live completa no canal da ANSP.

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