Café com seguro da ANSP: Planos Coletivos Saúde Suplementar

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Palestrantes discutem histórico dos reajustes de preços, premissas atuariais diante da legislação de planos de saúde e visões sobre a regulação diante das premissas atuariais 

Na última quarta-feira (13), a Academia Nacional de Seguros e Previdência – ANSP realizou uma palestra com o tema “Planos Coletivos no âmbito da saúde suplementar: precificação e reajustes de preços”, em mais uma edição do Café com Seguro. A abertura da live foi realizada pela Ac. Rosana Sá – Diretora de Cátedras da ANSP. Já a contextualização ficou por conta de Ac. Antonio Westenberger, Coordenador da Cátedra de Saúde. O evento teve a participação Ac. Luiz Fernando M. Santana, Sócio da Inbrás Corretora de Seguros, da Ac. Magali Rodrigues Zeller, Coordenadora da Cátedra de Ciências Atuariais e sócia fundadora da AT Service Engenharia e Consultoria Atuarial, da Ac. Milena Fratin, Advogada e Corretora de Seguros Associada da Asteca Seguros e do Ac. Cristiano Plate, Advogado e sócio do Cristiano Plate & Advogados Associados

Antonio Westenberg iniciou sua participação trazendo a definição de “axiomas” nas áreas da filosofia e da matemática. “Toda vez que um axioma é violado, a sociedade paga o preço”, disse.

Luiz Fernando Santana, por sua vez, começou o debate trazendo o concernimento de um cliente referente aos aumentos percentuais de dois dígitos dos planos de saúde coletivos ao longo dos anos. Ele prevê que uma hora terá que ir para o SUS, pois não terá renda suficiente para continuar pagando o seu plano. “Esse assunto está muito em pauta. Estou escrevendo um texto sobre o que eu imagino que será o desenlace disso tudo. Toda vez que fico sabendo desses valores de reajustes eu fico um pouco assustado com o nosso mercado”, ressaltou.

Em sua apresentação, o painelista listou os últimos dez anos de reajustes nos planos de saúde de pequenas e médias empresas, de até 50 vidas. “Eu sei que não podemos comparar laranja com banana. Mas apenas a título de referência, eu coloquei na última coluna o reajustes aprovado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) dos planos individuais. Assim, podemos conjecturar sobre os possíveis rumos e decisões/soluções a serem tomadas”, adiantou.

Um ponto que Santana trouxe à discussão é que nesses reajustes de até 50 vidas o cliente não consegue ter noção dos custos incorridos pelas operadoras, seja em consultas, exames ou mesmo no uso diário do plano. Sendo assim, fica difícil mostrar o valor para o usuário.

Durante sua participação, Cristiano Plate fez provocações referentes à precificação de reajustes dos preços dos planos coletivos no âmbito da saúde suplementar. Destacou o Código Civil, Capítulo XV do Seguro, mais especificamente o artigo 757, que diz que pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos pré-determinados. Também abordou a lei N. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o rol de procedimentos e possui um dispositivo que permite a inclusão do que sequer não se encontra no rol estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Abordou as novidades trazidas pela alteração do rol e estabeleceu um comparativo entre o SUS e o Sistema suplementar, tendo em vista que ao setor público cabe a cobertura universal por força da constituição. E aquele que quer exercer a saúde, como operadora de saúde, ele a faz de forma suplementar. Também revelou as condições hoje no SUS e na saúde suplementar e comentou o fato do rol de cobertura dos planos de saúde brasileiros ter incluído um dos remédios mais caros do mundo, que custa cerca de R$ 6,4 milhões e como se deu essa incorporação. “Minha pergunta é: estaria o Estado, representado por seus três poderes em uma verdadeira quebra de braço? Estaria o Estado transferindo o dever de cobertura UNIVERSAL ao particular (plano de saúde=saúde suplementar=consumidor), que já paga os impostos?”, questionou. Em suas conclusões o executivo indagou provocativamente sobre quem se beneficia com essa queda de braços e como revolver a insegurança jurídica, regulatória e econômico financeira provocada pela referida queda de braços do Estado, entre seus três poderes – o Executivo, o Legislativo e o Judiciário.

Ainda, abordando sob a perspectiva jurídica, Milena Fratin analisou que cada vez mais o judiciário tem interferido, no executivo, no legislativo, e quem está pagando o preço é tanto o setor empresarial privado quanto o consumidor, este último sem reunir condições para arcar com o custo de um plano, devido aos altos reajustes anuais, afetando também as operadoras que precisam manter o atendimento mesmo diante da introdução de novos procedimentos ou obrigações, sem a contrapartida da revisão de preços, já que em menos de 12 meses não pode haver reajuste.

“Existem as incorporações, mas sua imediata aplicação para o consumidor não traria resultados positivos. Diante desse imbróglio, minha sugestão seria tornar os planos de saúde similares aos planos de seguros”. Na prática, o cliente contrataria uma determinada verba (um limite), a operadora faria um exame de pré-existência, nos moldes com se que preenche hoje a declaração pessoal de saúde, sem consideração de rol, cobertura, prazo ou rede. Na medida em  que o consumidor utilizasse o plano, o limite contratado iria sendo reduzido. Quando a verba chegasse ao fim ele teria a opção de renovar essa verba ou não.

“Pode parecer uma visão simplista, mas essa modalidade existe e funciona bem, há anos, nos Estados Unidos e poderia ser uma boa saída. Contribuiria para que as pessoas tivessem mais acesso, permitindo que o mercado pudesse proporcionar um bom atendimento, mantendo seu equilíbrio econômico”, defendeu.

Para Magali, conforme verificamos através dos noticiários em relação a parte eletiva da saúde pública o atendimento não é dentro das expectativas que as pessoas gostariam, atualmente somos  mais de 214 milhões de brasileiros vinculados à saúde pública. A saúde suplementar chegou para preencher parte desta lacuna na razão de 50 milhões de beneficiários que optaram em ter um atendimento em plano de saúde privado.

Segundo a executiva, as pessoas que tem plano de saúde privado, e por alguma razão ao invés de recorrer a sua rede credenciada ou livre escolha, opta por passar em consulta ou procedimento na rede social, ou seja, SUS, esta conta vem para a operadora na qual esta pessoa contratou seu plano de saúde privada, para pagamento do procedimento ao SUS. Na legislação atual da ANS isto é chamado de Ressarcimento ao SUS.


De uma forma, sobre a qual não teceremos maiores comentários, a ANS e o SUS através da base dados contendo nosso número do SUS, cruzam e  identificando os beneficiários cobertos por planos de assistência saúde privado, que foram  atendidos pela rede do SUS. Estes atendimentos são encaminhados para as operadoras– na forma de ressarcimento ao SUS – e passaram a ser cobrados considerando a tabela de procedimentos TUNEP. Há procedimentos de valor X, que quando cobrados da operadora, são muito maiores que os valore dos procedimentos acordados em sua rede de prestadores. Nesta seara,  temos que  esse valor não constava do modelo de precificação do atuário. “Agora, já dispomos da experiência e dados que nos possibilitam montar a estatística de quem passa na rede credenciada, no SUS, quem é livre escolha, quem tem coparticipação, além de outras premissas. O cruzamento dessas informações com a junção desses históricos já permitem projetar um prêmio futuro para novos produtos”, garantiu.

Adicionalmente lembra que atualmente qualquer alteração do rol de procedimentos, não consta da precificação atuarial.

Santana comenta que a saúde suplementar atualmente cobre até mais procedimentos que o que o próprio SUS, que verifica a segurança física do paciente. “Porque a ANS não se posiciona acerca desse rol? Esta situação não seria uma forma de transferência do poder (Estado)? A transferência da saúde universal para o particular? É uma pergunta que eu sempre me faço”, reforçou. Na visão do palestrante, é bastante complexo e difícil precificar em um ambiente onde existe a interferência dos três poderes.

Fechando os trabalhos, Magali falou sobre os planos coletivos na saúde suplementar. Em sua fala, ela abordou a Lei 9656/98, premissas e produtos. Explicou ainda os tipos de reajustes para planos individuais ou familiares, coletivos com até 30 vidas e coletivos com mais de 30 vidas e reajuste por faixa etária antes e depois da Lei 9656/98

Por fim, a palestrante trouxe informações sobre os principais fatores de aumento de um reajuste de plano: aumento das despesas assistenciais/sinistros; aumento da frequência de utilização/eventos; aumento de procedimentos do rol sem precificação nos planos já comercializados; movimentação dos beneficiários dentro da carteira, dentro do produto, dentro da modalidade de contratação, dentro do contrato da operadora; movimentação na rede de prestadores com a necessidade de inclusão de rede com tabela superior de quando da precificação do produto para os planos já comercializados. A executiva finalizou sua participação evidenciando/destacando os pontos que, em sua opinião, ainda devem ser fomentados dentro da saúde suplementar.

Assista a live completa no canal da ANSP

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